Cuestionario de Registro y Salud On Line

Informe Médico del Buceador | Cuestionario del participante

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo Recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente. Instrucciones Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. Para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee. Lea las Prácticas Estándares y la Política de Privacidad antes de comenzar a responder el Cuestionario. Click para Leer Practicas Estandares Click para Leer Política de Privacidad

1. He tenido problemas con los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que afectan a mi rendimiento físico o mental normal*

Si
No

Cuadro A - Tengo/he tenido:

Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvulas cardíacas, un dispositivo médico implantado (por ejemplo, stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica.

Si
No

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ejercicio.

Si
No

Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

Si
No

Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema.

Si
No

Síntomas que afecten a mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días y que perjudiquen mi rendimiento físico o mental.

Si
No

2. Tengo más de 45 años.*

Si
No

Cuadro B - Tengo más de 45 años y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

Si
No

Tengo un nivel alto de colesterol.

Si
No

Tengo presión arterial alta.

Si
No

He tenido un familiar (de 1 er. o 2° grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía).

Si
No

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*

Si
No

4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.*

Si
No

Cuadro C - Tengo/he tenido:

Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.

Si
No

Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

Si
No

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Si
No

Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

Si
No

5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una ciruqía anterior.*

Si
No

6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.*

Si
No

Cuadro D - Tengo/he tenido:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

Si
No

Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Si
No

Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Si
No

Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

Si
No

Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Si
No

7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol, me han diagnosticado un problema de aprendizaje o de desarrollo.*

Si
No

Cuadro E - Tengo/he tenido:

Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

Si
No

Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

Si
No

He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua o de un alojamiento especial.

Si
No

Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

Si
No

8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*

Si
No

Cuadro F - Tengo/he tenido:

Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Si
No

Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

Si
No

Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Si
No

Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

Si
No

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Si
No

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*

Si
No

Cuadro G - Tengo/he tenido:

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

Si
No

Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

Si
No

Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Si
No

Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Si
No

Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

Si
No

Ciruqía bariátrica en los últimos 12 meses.

Si
No

10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina).*

Si
No

Declaración del Participante

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.

* Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores o a cualquiera de las preguntas de los CUADROS (A, B, C, D, E, F o G), lea y acepte la declaración Y lleve el Formulario de Evaluación del Médico (página 3) a su médico , para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.

Declaración*
He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier preguntaque pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

Declaración*
He leído las Prácticas Estándares y he obtenido respuesta satisfactoria a todas mis preguntas. Entiendo la importancia y la finalidad de estas prácticas establecidas. Reconozco que su establecimiento tiene por fin mi propia seguridad y bienestar, y que el incumplimiento de las mismas me puede poner en peligro en el transcurso de la inmersión.

Información sobre protección de datos personales (RGPD y LOPDgdd)*
He leído. El responsable del tratamiento, David Martínez Valle (Deep Ocean Diver), con domicilio en C/ El Cano, 15. C.C. Radazul, Planta 1, Local 2 – 38109, El Rosario, Santa Cruz de Tenerife, tratará los datos recogidos en este cuestionario con la finalidad de determinar si tus condiciones de salud son aptas para el desempeño de la actividad de buceo. Esta acción se lleva a cabo en cumplimiento de las obligaciones legales que nos aplican (art. 6.1.c, RGPD). Al cumplimentar este cuestionario, garantizas la veracidad de los datos aportados, y te comprometes a comunicar por escrito cualquier modificación. Los datos señalados con asterisco son obligatorios. Por otra parte, si así lo autorizas, podremos usar tu imagen en nuestras publicaciones en redes sociales y web. Puedes retirar tu consentimiento en cualquier momento. Tienes derecho a acceder, suprimir y rectificar tus datos, así como a otros derechos, tal y como explicamos en nuestra política de privacidad (https://www.deepoceandiver.es/politica-de-privacidad/).

Uso de imagen en redes sociales y web: Durante la actividad de buceo, tomamos fotos y vídeos, que luego podemos publicar en esta página web y en nuestros perfiles de Facebook e Instagram. ¿Nos das tu consentimiento para la toma y publicación de imágenes?”*

Sí, acepto la toma y publicación de imágenes

No, no acepto la toma y publicación de imágenes

Declaración*
Estoy de Acuerdo con la Política de Privacidad.

Resultado:
APTO. NO SE REQUIERE EVALUACION MEDICA.

Resultado:
NO APTO. SE REQUIERE EVALUACIÓN MÉDICA

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Número Total de Buceos Realizados*

¿Qué título de Buceo tienes?*

¿Tienes o Necesitas Alquilar Equipo de Buceo?*
IMPORTANTE - Tienes la responsabilidad de devolver el material alquilado en el mismo estado en el que se te entrega, en caso contrario o de pérdida tendrás que abonar el precio de reposición (PVM)

¿Qué Talla de Camisa o Traje de Buceo usas?*
(Así podremos tener parte de tu equipo listo)

Sube tu Carnet de Buceo*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, pdf, Tamaño máximo de archivo: 64 MB.
(Hazle una foto o captura de pantalla a tu carnet de buceo y súbela. SI NO ENCUENTRAS TU CARNET AVISANOS)

Sube tu Seguro de Buceo*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 64 MB.
(Hazle una foto o captura de pantalla a tu seguro de buceo y súbela. SI NO TIENES SEGURO AVISANOS)

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